家族治療主要學派比較

家族治療有哪些主要學派

教科書上有專章的，大致是八個取向：Bowen 家族系統治療、策略取向、結構取向、經驗取向、精神分析取向、認知行為取向、焦點解決取向、敘事治療。前六個常被稱作現代取向，後兩個屬於後現代取向。

這八派的技術差很多，但把它們分開的，是各自對「問題出在哪裡」的答案。答案一定，要動什麼、怎麼動，大概也就跟著定了。

家族治療和個別取向差在哪裡

個別取向會先確立精準的診斷，聚焦在一個人的認知、情緒與行為模式，做法都是為了幫這個人因應。系統取向換了一個方向：它探索家庭的歷程與規則，邀請其他家人一起進來，關注跨世代的意義，甚至外面的社區系統，做法都是為了改變這個人所處的脈絡。

系統取向的出發點是：個人的行為，沒辦法脫離家人之間的互動來理解。家裡被推出來說有問題的那個人，叫做被指認的病人（identified patient），系統觀點認為他的症狀是家庭習慣與模式的表現。任何一個人動了，漣漪都會擴散到整個家。

早期的家族治療很愛談成因，代罪羔羊、雙重束縛、貌合神離性這些說法都很有畫面，可惜它們把責任壓在父母的疏失上，並不符合實情。現在的取向比較少問問題怎麼形成，多半在問家庭怎麼在無意間讓問題持續下去，也不再判定是誰造成的。

Bowen 家族系統治療：分化不足，從三角關係下手

Bowen 在一群重行動的先驅裡是個異數。他著迷的是系統理論本身，把它當成一種思考方式，不拿來當介入的工具。

問題出在自我分化不足。分化程度高的人復原力強，在關係裡有彈性；分化程度低的人，只能靠症狀來釋放壓力。Bowen 特別強調，分化不只是個人的特質，也是關係的特質，好的關係能緩衝低分化的風險。所以最容易出現症狀的組合是孤立加上低分化，家裡被三角化最深的孩子，往往就在這個位置。他把代代相傳的情感融合看成根本的成因，而融合會用兩種相反的樣子出現：過度依賴，或乾脆情感切割。

要動的是三角關係。Bowen 取向對解決問題興趣不大，重點是讓每個人看懂自己和關係怎麼運作，進而能為自己的改變負責。做法是同時和衝突的兩方保持接觸，又不倒向任何一邊，去三角化與分化的歷程就會啟動。代表技術是家系譜表與歷程問句：前者把三代的融合、衝突、疏遠與切割畫成一張圖，後者把焦點從「他做了什麼」轉到「你怎麼回應」。

策略取向：卡住問題的是那套解決方法

策略取向是從 Bateson 的溝通研究長出來的，分成三支：MRI 短期治療、Haley 與 Madanes 的療法，以及義大利的米蘭模式。

它把問題放在恆定上。症狀的功能是維繫家庭的平衡，有症狀的家庭卡在僵化的溝通型態裡，把改變的訊號都當成負向回饋擋回去。更麻煩的是，讓問題持續下去的，常常是家人自己那套「解決方法」，愈沒效愈加碼。

所以要動的，就只有那套方法。MRI 以極簡自豪，認為人是陷入困境，不是生病，主述問題解決了就結束。Haley 比 MRI 更行為導向，對洞察力向來不以為然，他會重整階層，但只限跟主述問題有關的範圍。米蘭則往認知走，目標是改變家人對彼此動機的看法。

技術上的共同點是間接：重新框視、指示法、正向解讀、儀式。正向解讀是米蘭最有創意的一招，它把每個人的行為都解讀成在維護整個家庭的凝聚，避開「有人從症狀得利」的暗示，讓人很難反駁，也很難防衛。

結構取向：界限與階層亂了，就調整家庭的組織

Minuchin 給新手一張看家庭的藍圖，三個要素：結構、次系統、界限。家庭結構指的是家庭怎麼組成次系統，以及次系統之間的互動怎麼被界限規範。互動的內容是歷程，互動發生時所在的組織框架才是結構。

壓力或發展轉換一來，健全的家庭會調整結構，失功能的家庭則把原本就無效的模式撐得更硬。糾結型家庭的界限太模糊，父母干涉過度，孩子的自主被擋住；疏離型家庭的界限太僵硬，孩子出了狀況都沒人察覺。兩種常同時出現在同一個家，典型是糾結的媽媽配上疏離的爸爸。

主要目標是改變結構，問題解決只是順帶的成果。糾結的家庭要把界限劃清楚，促進分化；疏離的家庭要讓界限變得可以穿透；兩者共同的目標是建立有效的階層，讓父母負起責任，不跟孩子平起平坐。

做法有七個步驟，依序是加入與順應、現場共演、繪製結構圖、強調並修正互動、建立界限、去平衡、挑戰無效的假設。最能看出這一派性格的是現場共演：不聽轉述，直接請家人當場對話，因為家庭常照著自己想像的樣子描述自己。

經驗取向：情緒被壓住，先找回真實的感受

經驗取向有兩位代表人物：Whitaker 走隨心所欲的直覺路線，Satir 以溝通見長。這一派不太重視理論，例外是後來從依附理論長出來的情緒焦點伴侶治療。

它認為問題的根源是情緒壓抑。很多父母把情緒的工具性功用和表達性功用混在一起，想靠控制感受來規範行為，孩子學到的是把感覺鈍化掉。Satir 描述陷入困境的家庭時，特別提到那種情感死寂的氣氛，家人相處只是出於習慣或責任。她把破壞性的溝通歸成四種不誠實的型態：指責、討好、打岔、超理智，底下共同的東西是低自尊。

要動的是感受本身。這一派認為，看得到的互動只是影子舞蹈加上防衛投射，所以順序是由內而外：先碰到自己真正的感受，真實性提高了，家人才連得起來。目標是自尊、能力感與個別化，Whitaker 說得最精準，要恢復的是體驗的潛力。

技術上，Kempler 那句「沒有技術，只有人」是很漂亮的修辭，但這一派做起來非常主動：面質防衛、自我揭露、家庭雕塑、家庭繪圖。Satir 個人的風格是澄清溝通、指出每個人的正向意圖、用身體觸碰示範溫柔，而指出正向意圖這件事，她做得比正向解讀還早。

精神分析取向：潛意識的投射與分離個別化

Freud 把家庭看成陳年往事，是人學到恐懼的場所，恐懼被維持下來的當下現場則不在他的視野裡。真正把精神分析帶進家庭的，是後來的客體關係一脈。

它把病理放在潛意識。重心從性慾與攻擊的衝突，移到嬰兒式依賴與不完整的自我發展之後，最深的病理被看成：因為害怕而逃離客體關係。核心機制是投射認同：父母把自己不能接受的部分丟到孩子身上，孩子串通著演出來，內在衝突就被外化成家庭衝突，父母再用超我的姿態，去懲罰那個其實來自自己的衝動。Bowen 的家庭投射歷程、Framo 的非理性角色指派，講的都是同一件事的不同版本。

目標放在人格層次，最常被引用的說法是分離—個別化。工作的方向是縱向的：這個感覺從哪裡來、更早以前是什麼樣子，誰對誰做了什麼反倒其次。基本技術只有四個，簡單得不可思議：聆聽、同理、解析、保持中立。解析是把潛意識的意義說出來，不給建議，也不講理論；中立不等於冷漠，是刻意先把「解決」擱著，優先做到「瞭解」。

認知行為取向：被增強的行為，加上扭曲的解讀

這一派的底子是行為主義的老規則：行為由後果維持。它再吸收社會交換理論，把關係看成報酬與代價的平衡，後來接上 Ellis 與 Beck，才把認知放進來。

它認為症狀是習得的反應。行為論者不找隱藏的動機，也不怪罪父母的婚姻衝突，只找出是哪些反應在增強這個行為。答案常讓人意外：關注就是最強的社會增強物，責罵也算。更麻煩的是間歇增強，偶爾才妥協的父母，比從不妥協的父母更容易把孩子的鬧脾氣鞏固起來，機制跟賭博一樣。認知這一層則說，決定反應的是人對行為的解釋，而解釋被基模與自動化思考牽著走。

要動的是後效與假設。目標常常要改寫，從「減少負向行為」換成「增加不相容的正向行為」，因為人習慣用否定句描述願望。這一派帶有教育的性質，會教溝通、問題解決與協商。技術的主力是觀察與教導，增強法本身反而其次：先做行為的功能性分析，把前置事件、行為、後果排出來，再轉成指導者。獎賞合意的行為優於處罰，這條正向控制法被認為是最好用的原則之一。

焦點解決取向：不追成因，改變談問題的語言

焦點解決是從 MRI 那一支長出來的，一樣認為人是被自己看問題的角度困住，一套方法沒效還加倍去做。差別是它把語言本身當成槓桿。

這一派乾脆不談行為障礙怎麼形成。理由有兩個：把人分類會讓形象固定下來，遮掉那些「問題沒有發生」的例外時刻；而且一開始追成因，話題就會被拉回問題本身。它主張解決方法通常跟問題怎麼形成無關。

問題語言偏負向、指向過去，還暗示問題會一直在；解決語言偏正向、指向未來，而且未來可以協商。所以工作從「你希望我怎麼幫忙」開始，用對方的詞彙回應，把模糊的抱怨翻成具體、正向、做得到的目標。設定目標本身就是主要的介入，不只是準備工作。

兩大策略是設定目標與尋找例外，技術就是那幾個有名的問句：奇蹟問句請人想像問題全部解決後的隔天早上，例外問句挖出曾經成功的時刻，找不到例外時，還有因應問句。整個過程通常三到五次就結束。

敘事治療：被故事綁住，就把人和問題分開

敘事治療的思想來自 1980 年代那批修正主義者，Spence、Schafer、Ricoeur 主張，經驗的真相是被創造出來的，並不是被發現的。角色也跟著換了，從挖掘真相的考古學家，變成建構故事的藝術家。

問題出在故事。人如果用一套無益的敘事建構自己的經驗，就會困在裡面；這套充滿問題的故事不改，其他更有希望的版本就一直被蓋住。讓問題維持下去的是被固化的詮釋，行為迴路倒不是重點，社會文化提供的破壞性假設也有份。

要動的是人和問題的關係。第一步是外化，把問題擬人化成不受歡迎的入侵者，問的是問題造成什麼後果，不問問題怎麼來的。這樣轉換，能減輕自我譴責：一個人如果認定「我就是這個樣子」，他已經把問題內化成身分了。

接著從過去挖出獨特結果，也就是曾經成功抵抗問題的時刻，拿它們當材料，重寫一個自己喜歡的身分，再用信件和社群把新故事撐住。這一派明白放棄中立，站在人這一邊，也把這份工作看成帶有政治性的事。

家族治療學派怎麼區分：四組容易看混的

結構取向與策略取向：差在要不要動結構。策略取向只處理主述問題，把無效的解決方法翻掉就結束；結構取向把改變界限與階層當主要目標，問題消失只是附帶結果。Haley 站在中間，他確實會重整階層，但嚴格限定在跟主述問題有關的部分，所以有些教科書把兩者合稱結構－策略取向。

Bowen 取向與結構取向：兩派都談關係的位置，動的層次不同。Bowen 動的是三角關係與跨世代的情感歷程，工具是家系譜表，理解重於介入；結構取向動的是眼前這個家庭的次系統界限與階層，工具是結構圖，強調在現場就要有行動。

經驗取向與精神分析取向：兩派都往內走，走法不同。經驗取向要的是此時此刻的情感真實性，用面質去撞防衛；精神分析取向要的是理解，追這個感覺的發展來源，靠沉默與解析。一個要人把感覺演出來，一個要人把意義說出來。

焦點解決取向與敘事治療：兩派都屬後現代，都相信語言在建構現實，也都不追成因。焦點解決繞過問題，直接談例外與想要的未來，短而快；敘事治療正面處理那個故事，先把人和問題分開，再重寫身分，還會把社會文化的假設一起拆開。

兩個對家族治療的常見誤解

「家族治療就是要全家到齊」。系統觀點強調的是用關係脈絡理解一個人，沒有規定房間裡要坐幾個人。Bowen 取向就發展過以伴侶為對象、以個人為對象的做法。

「後現代取向比較溫和」。這是被名詞誤導了。敘事治療放棄中立、明白站邊，力道並不小；經驗取向那種嘲笑偽善、直接撞防衛的做法，強度也很高。溫不溫和，跟取向新舊沒什麼關係。