行為治療

行為治療是什麼

行為治療的起點不是一套哲學，而是實驗室。它主張行為是學習的產物，適應不良的行為跟其他行為一樣，照著同一套學習法則被學起來、被維持住，所以與其去挖藏在底下的動機，不如去看現在是什麼在撐著它。

這個取向在 1950 年代幾乎同時在三個地方冒出來。南非的 Wolpe 在 1958 年發表了用學習法則處理精神官能困擾的報告，他把焦慮定義成「經由古典制約學來的一種持續性的自主神經反應」，並且發展出系統減敏感法，宣稱有九成的人在數週到數月內好轉或改善。英國的 Eysenck 在 1959 年把行為治療定義成「應用現代學習理論來處理行為或情緒困擾」，強調它是一門應用科學，特色是可檢驗、可被否證，四年後又和 Rachman 辦了第一份行為治療的期刊。美國這邊走的是另一條路，Skinner 在 1953 年用行為的語言重寫了心理治療，操作制約隨後進入病房與教室。

當時的主流是精神分析，這三股力量等於是站在對面。有意思的是，後來的發展並不是誰把誰打倒，而是行為治療自己長出了認知這一塊，名稱也在 1970 年代中期慢慢變成認知行為治療。今天再談行為治療，談的已經是一個很大的家族。十一個主要學派的全局比較在諮商與心理治療各學派比較表，這一頁只講行為治療。

三條源頭：古典制約、操作制約、社會認知理論

要讀懂這一派，先分清楚三條源頭。它們的差別不在誰比較有效，而在對「腦袋裡發生的事」願意承認多少。

古典制約，又叫反應制約或反射制約。Pavlov 用狗的唾液做出最有名的實驗：中性刺激和本來就會引發反應的刺激反覆配對之後，中性刺激自己就能把反應叫出來。Watson 把這套用到人身上，經典的示範是讓一個嬰兒對本來不怕的白老鼠產生害怕。這條線處理的是先行刺激，後來的暴露類技術都從這裡長出來。要注意的是，現代的說法已經不只是「兩個東西碰在一起」那麼簡單，重點在兩者之間的相關與附隨關係，光是時間上接近，不一定就會形成恐懼。

操作制約，又叫工具制約。Thorndike 用貓箱做出效果法則：行為由它的後果決定，帶來好結果的變多，帶來壞結果的變少。Skinner 把它做得更精緻，也更徹底，主張只有外顯行為才適合當科學研究的變項。這條線處理的是後果，增強、削弱、形塑、代幣制度都從這裡來。

社會認知理論，原本叫社會學習理論，由 Bandura 提出。他的論點是增強不足以解釋全部的學習，因為人光是看別人做就能學會，不必親自嘗過後果。他描述的三元交互作用說，環境、個人因素、行為三者互相影響，中心是自我系統。這條線把認知正式帶進行為治療的核心，也留下了自我效能這個概念，也就是一個人相信自己能不能把某件事做出來。那份信念的四個來源另外整理在自我效能的來源與交互決定論。

三者的排法有個好記的順序：對認知的重視程度由低到高，依序是只看行為與後果的應用行為分析、承認內在中介歷程的古典制約傳統，以及把認知放在中心的社會認知理論。

早期還有兩個常被提到的應用。1924 年，Watson 的學生 Mary Cover Jones 處理一個怕兔子的小男孩，做法是讓他看別的孩子和兔子玩得很開心，再漸進地把兔子帶近。1938 年，Mowrer 夫婦用配對的原理處理尿床，鈴鐺床墊法的成功率高達八成，這個方法沿用到今天。這兩件事當時沒有受到重視，一部分原因是動物實驗得出的制約法則被嫌太簡陋，另一部分是做實驗的人跟做實務應用的人各走各的路。

七個共同特徵

不管走哪一條源頭，當代的行為治療大致共享七個特徵，它們也等於是這一派的基本假設。

1. 以科學方法為本。 有系統地運用從實驗結果衍生出來的學習原理，強調明確性與實徵評估，目標要用具體客觀的語言陳述，讓介入的效果盡可能可以被複製。
2. 行為的定義很寬。 行為不只是看得到的動作，也包含認知、心像、信念、情緒這些內在歷程。關鍵不在它在裡面還是外面，而在能不能下操作型定義。
3. 聚焦現在，不分析歷史。 不去分析歷史性的決定因素，而是檢視讓問題「持續」的現存條件，再藉由改變環境事件促成行為改變。
4. 當事人要主動參與。 不是坐著談完就算，要執行行動、監控自己的行為、用角色扮演演練新做法。家庭作業是不可或缺的一環。
5. 不需要頓悟。 改變可以發生在自我了解之前，也可能是行為先變了，理解才跟上來。知道問題出在哪裡，和知道怎麼改變，是兩件事。
6. 評估是持續的。 觀察與自我監控貫穿整個歷程，而且會把當事人的文化脈絡與社會支持網絡算進來。
7. 技術要為這個人量身調整。 沒有一招走天下的技術。有一句被反覆引用的指引問句是這樣問的：「在什麼樣的情況下，對這位當事人的某個問題，由誰來實施何種治療方式會是最有效的？」

還有一個底層的共識常被漏掉：這一派把困擾看成「生活問題」，不是疾病，也不是症狀。這一點跟阿德勒的立場很接近，兩邊都不從病理的角度看人，差別在阿德勒問的是這個行為想達成什麼目標，行為治療問的是什麼條件把它維持住。那一派的完整整理在阿德勒治療重點整理。

為什麼這一派沒有自己的人格理論

這是行為治療和前面幾派最大的結構性差別。精神分析、阿德勒、個人中心都是先有一套關於人怎麼形成的說法，才長出治療做法；行為治療剛好相反，它是技術先於理論。

不是沒有人試過。有人用學習理論的語彙把精神分析的概念翻譯一遍，有人提出以期望和信念為核心的學習歷程，有人走特質論的路，用內向與外向、穩定與神經質兩個向度描述人格。但這些嘗試對實務的影響都有限，唯一的例外是 Bandura，他的示範、自我觀察與自我效能真正改變了做法。

更關鍵的是，行為陣營對「人格」這個概念本身就有保留。Mischel 指出，同一個特質用不同方法測出來的相關低得驚人，而行為很少在不同情境之間保持一致。他舉過一個例子：一位女士有時激進獨立，有時被動依賴，社會學習的看法是兩者都是她真實的樣子，何時出現哪一種並不是隨機的，端看情境裡有哪些線索在起作用。

這帶出一個實際的立場：重要的不是替一個人貼上標籤，而是描述「在 X 情境中，這個人做了 Y 行為」。人格測驗在這裡也就不被看重，因為它給不出可以拿來形成策略的訊息。

困擾是學來的，也是被維持住的

既然行為是學來的，適應不良的行為也一樣。但這一派真正的重點在後半句：它現在被什麼維持住。

迴避是最經典的例子。一個人怕搭電梯，走樓梯就不必面對，當下確實輕鬆了。那份輕鬆就是增強，只不過是負增強，因為它移除的是不舒服。於是迴避被獎勵、被保留下來，而且因為再也沒有機會發現「其實沒事」，害怕就一直留在原地。

同樣的機制在別處也看得到。獨處、沮喪、挫折的時候才出現的暴食，是行為被特定情境的線索控制住；家人不斷給予保證，反而讓反覆確認的行為有了持續的理由。講這些不是要怪誰。重點在於改變的施力點落在哪裡。

早期有一場很能說明立場差異的爭論。一個怕馬的小男孩，精神動力的解釋把它歸到內在衝突，認為害怕與馬本身無關，馬只是替代物；行為的解釋則指出這個孩子有過四次和馬有關的意外經驗，包括目睹一匹拉貨車的馬倒地死去，而且他的害怕有非常精細的區辨型態，只怕拉貨車的單匹馬，不怕小馬，怕快跑的不怕慢走的。行為這邊的論證是：籠統的內在建構預測不出這麼細的型態，只有特定刺激對應特定行為才說得通。

ABC：前因、行為、後果

這一派做評估的骨架只有三個字母。A 是前置因子，那些帶出或引發行為的事件；B 是行為本身的各個面向；C 是後續事件，也就是讓行為被增強或減弱的東西。

舉個生活化的例子。失眠的人放一段放鬆音樂、關掉燈光、把電視搬出臥房，這些都可能是引發入睡的前置因子。反過來說，一個人在晤談後因為完成作業而得到肯定，下次就更願意來；如果每次約好的時間都被拖延，他就愈來愈不想來。

把這三者的發生順序與功能性關聯理清楚，就叫功能評估，也有人叫行為分析，指的是同一件事。它要找的不是誰有問題，是可以動手的地方：前面能不能拿掉一個線索，後面能不能換一種後果。

行為評估怎麼做

評估在這一派裡不只是開場的一道手續，它一路貫穿到最後。它針對的是具體行為而不是廣泛特質，看的是現在而不是過去，而且通常多管齊下，不會只靠一種方法。

• 訪談。 問法很有特色：很少問為什麼，多半問什麼、什麼時候、在哪裡、怎麼發生、多常發生。目的是把概括的自我描述換成具體的行為參照點，一邊也在建立信任。
• 自陳量表與檢核表。 用來確認嚴重程度，也當成後續比較的基準。請家人或老師填的時候要留意評分者之間的一致性。
• 行為觀察。 最理想的是在自然環境裡直接觀察，記錄頻率、持續時間與強度；也可以請當事人自己記次數、寫日誌。有一個現象要記住：人知道自己被觀察就會改變行為，這叫反應性，有時候反而可以拿來促成改變。
• 模擬與角色扮演。 把有問題的場景在現場演一遍，用來評估人際互動的實際樣子。
• 生理指標。 血壓、心跳、呼吸、皮膚電位這類資料，用在和緊張、害怕有關的主訴上。

值得一提的是，有些走這條路的人不使用標準化的診斷分類，理由是那些分類給不出功能分析需要的訊息，也幫不上策略的形成。

目標為什麼一定要寫得具體

「我想改善對自己的感受」這種說法，在這一派裡只是起點，不是目標。接下來要追問的是：在哪些情境覺得不如人？那時候實際做了什麼？能不能先記錄一週看看？

目標要明確、具體、可測量、雙方都理解也都同意，過程中可以隨進展修正。還有兩個容易忽略的細節。一個是盡量用正向的說法，講你想要得到什麼，而不是想擺脫什麼。另一個是分工：改變什麼由當事人決定，怎麼做才最有效，才是這一派的判斷。這條界線在倫理上特別重要，因為它把價值判斷的位置講清楚了。

增強、懲罰、削弱：最常搞混的四個詞

這四個詞的關係其實只有兩刀。第一刀看目的，第二刀看操作。

	給予	移除
讓行為增加	正增強：做了之後得到有價值的東西	負增強：做了之後躲掉討厭的東西
讓行為減少	正懲罰：做了之後得到討厭的後果	負懲罰：做了之後失去原本有的好處

削弱是另一回事：不是給也不是拿走，而是把本來一直在給的增強停掉，讓行為失去維繫的依據。忽略孩子的發脾氣就是典型，切斷的是「鬧脾氣」和「得到關注」之間的連結。

削弱有兩件事要先知道。第一，剛開始用的時候，不想要的行為往往會先變得更多更兇，還可能引出憤怒或攻擊。第二，它只能讓一個行為消失，沒辦法生出取代它的新行為。所以這一派的立場很明確：盡量少用嫌惡的做法，優先用正增強去長出適當的行為，而不是用懲罰把行為壓下去。

還有一個實務上的提醒：增強物是由效果定義的，不是由形式定義的。對這個人有效才算數，所以在動手之前常會先做一份增強量表，把真正管用的東西找出來。另外，增強物和獎賞也不是同義詞，給了東西不等於行為就會變多。

形塑、類化與區辨

形塑是一步一步增強愈來愈接近目標的行為。嬰兒學走路就是這樣：先是牽著手、再是扶著家具、最後放手走，每往前一格，前一格就不再被特別鼓勵。

類化是把學會的行為擴散到其他類似的情境。數學被稱讚之後其他科目也變用功，或者晤談室裡練好的自我肯定，終於在真實生活中出現。這是療效能不能遷移出去的關鍵，也是這一派特別在意家庭作業的原因。

區辨剛好相反，是依不同情境做出不同反應。看到紅燈停、綠燈走，面對朋友和面對會欺負人的人用不同的說法。機制還是選擇性的增強：某些情境下的反應被增強，其他的被忽略或削弱。這兩件事是一對，太會類化會失去分寸，太會區辨則出了門就用不上。

增強要多密也有講究。每次都給，行為建立得快；不是每次都給，行為反而撐得久。有一個常被引用的例子是用讚美改善一個十三歲男孩的作業表現：一開始每答對兩題就給予肯定，之後逐漸提高受肯定的門檻，讓行為在比較稀疏的增強下也能維持。

放鬆訓練與系統減敏感法

放鬆訓練是這一派的基本功，最早由 Jacobson 在 1938 年提出，做法是一組一組肌肉輪流緊繃再放鬆，配上深而規律的呼吸和愉悅的想像。順序通常從手臂開始，往上到頭、頸、肩，再到背、腹、胸，最後是下肢，臉部肌肉要特別留意。每天大約二十五分鐘就能養成習慣，常會錄成音檔讓人回家練。

系統減敏感法由 Wolpe 提出，以古典制約為基礎，把放鬆和焦慮階層結合起來，分成三步。

1. 放鬆訓練。 先把漸進式肌肉放鬆練熟，每天在家練。
2. 擬定焦慮階層表。 把會引發焦慮的情境由最強排到最弱，用主觀的不舒服分數來標，常用的範圍是零到一百。分數是主觀的，每個人不一樣。
3. 減敏感程序。 在深度放鬆的狀態下，從最輕微的那一項開始想像，一感到焦慮就停下來放鬆，平靜之後再往上走，直到最強的情境也能在放鬆中想像完。

原理是反制約：在想像會引發焦慮的情境時，同時做一件和焦慮不相容的事，久了那個情境就慢慢失去引發焦慮的力量。它的優點是漸進、象徵性，接受度高；缺點是耗時間，真正的減敏感程序常要在初次晤談之後好幾週才開始。成效關鍵有兩個，一個是家庭作業，一個是後續追蹤。就單一的畏懼來說，通常十二到十六週可以完成。

暴露：實境、想像與洪水法

暴露的共同原理只有一句話：在謹慎控制的條件下面對害怕的刺激，然後發現擔心的後果並沒有發生。

實境暴露是在真實情境中進行，數十年來都是這一派的基石。做法是先做功能分析，再一起排出情境階層，從最下面一層開始，短暫、漸進、有系統地面對。過程中會持續用主觀的不舒服分數自評，鼓勵不要逃走，把完整的害怕反應經驗完。實境通常比想像更快見效，但有些對象做不到，例如閃電、地震，那就只能用想像或虛擬實境。

想像暴露面對的是想像出來的情境。它最大的價值在於安全：有些真實事件在現場重建有倫理與執行上的困難，想像法可以把場景重新搭起來而不必真的回到那裡。

洪水法走的是另一個極端。長時間、高強度地面對引發焦慮的刺激，而且過程中不准做任何能減緩焦慮的小動作，把那些反應整個擋住。焦慮通常降得很快，但過程相當不舒服，所以事前要把好處與代價講清楚、取得同意，而且當事人在高度焦慮時有權中止。更誇張的版本會把想像的場景放大到超過現實，現在已經很少用了。

虛擬實境是 1980 到 90 年代之後長出來的做法，用頭戴裝置與生理感應器在電腦模擬的情境裡進行，主要的門檻是設備昂貴。研究最多的是創傷與外出的恐懼，也用在怕飛行、開車、公開演講、高處、蜘蛛與密閉空間上。

示範與社會技巧訓練

示範的理論基礎是 Bandura：一個人觀察另一個人的行為，再照著觀察去行動。它有五種基本功能，分別是教導、提示、鼓勵、降低焦慮與勸阻，做法則分成五種。

• 現場示範：當場看真人做一遍，再自己重複幾次。前面提到的怕兔子那個孩子就是這樣。
• 象徵性示範：不方便現場做的時候，用影片、圖片、繪本代替，例如用一本講住院的童書降低孩子對手術的害怕。
• 自我示範：把當事人自己做得好的那一次錄下來，再播給他看。
• 參與者示範：先示範一次，再陪著他一起做，必要時給予實際的協助。怕爬梯子的人就是先看，再有人扶著爬。
• 內隱示範：找不到可以觀察的對象時，用想像的方式在腦中看一遍。

社會技巧訓練是示範最常見的應用場域。它的元素很固定：評估、直接指示與教導、示範、角色扮演、回饋、回家作業。自我肯定訓練是其中最常見的一支，對象是那些過度客氣、難以表達不同意或負面情緒的人，目標有三個：先分清楚自我肯定、攻擊與退讓三種行為的差別，再學會在尊重別人權利的前提下表達自己，最後把它帶到真實情境裡試。

這類訓練特別適合團體做。理由很實際：在團體裡可以面對不同的人練習，拿到的回饋來自很多人而不只一個，而且同儕的增強跟帶領者的增強一樣有用。

自我管理：把方法交回當事人手上

有一股思潮叫「放下心理學」，意思是把知識交出去，讓一般人學會自我指導，不必一直依賴專家。自我管理方案就是這個想法的產物，好處是知識普及、成本降低，也提高了當事人的參與度與承諾。

常被引用的五個步驟是這樣：

1. 選擇目標。 一次一個，要可量化、可達成、正向、對自己有意義，而且期望要切合實際。
2. 把目標轉成具體行為。 確認標的行為，順便先想好會遇到什麼困難、打算怎麼過。
3. 自我監控。 有系統地觀察並記錄，寫下行動、想法、感受，以及前因後果。
4. 執行改變計畫。 用新的替代行為加上自我增強，練到根植在日常生活裡。
5. 評估計畫。 這是持續的歷程，不是做完一次就結束，情況變了就調整。

自我控制的成敗常常卡在目標的寫法。明確而短期的目標路徑清楚，達成了就能自我增強；模糊的目標不容易達成，反而容易引出負面的自我評價。

代幣制度是怎麼運作的

代幣制度有四個特色：用具體可操作的方式界定目標行為、設定可以累積的酬賞、用代幣代表酬賞、訂出代幣換東西的規則。教室裡的用法是老師固定時間評估學業與互動表現，依分數換獎品；機構裡則用來提升自我照顧與合作行為。

它最有名的一項研究做得很像實驗。一個病房裡的四十四個人，在 A 情況下只要做出自我照顧或工作相關的行為就立刻拿到代幣；B 情況改成每天固定發代幣，跟行為表現無關；C 情況又回到 A。結果 B 情況的表現最差。由於病房裡的人與工作人員都沒換，變化就能歸因到行為與酬賞之間的功能關係。最後把代幣完全撤掉時，行為下降的幅度不到原先的四分之一，這代表行為已經被塑造起來，就算沒有酬賞也還在。

設計這種制度的人要做的不只是畫表格，還包括追蹤成效，以及訓練與督導真正執行的人，通常是老師、家長或第一線的工作人員。

第三波：正念與接納

2000 年前後，行為治療走進了它自己以前劃出來的禁區：正念、接納、關係、靈性、價值、當下、情緒表達。這一波圍繞五個議題打轉，包括比較寬的心理健康觀、可接受的成效不只一種、接納、正念，以及創造有價值的生活。

四個代表取向這樣分：

• 正念減壓由 Kabat-Zinn 在 1979 年發展，八週的結構性小團體，內容是靜坐、正念瑜伽與身體掃描，目標是全然活在當下、減輕壓力。它本身不是心理治療，可以作為治療的一部分。
• 正念認知治療改編自正念減壓，同樣是八週團體，目標是改變人跟自動化負向思考之間的關係，核心的那句話是「念頭只是念頭」「我並不是我的念頭」。
• 辯證行為治療由 Linehan 發展，個別、團體再加上電話諮詢，為期至少一年。它的軸心是接納與改變之間的辯證，團體技巧訓練每週兩到三小時，教四類技巧：核心正念與痛苦耐受屬於接納這一側，情緒調節與人際效能屬於改變那一側。
• 接納與承諾治療由 Hayes 等人發展，是歷程導向而不是技巧導向，目標是心理彈性與有意義的生活，症狀緩解被當成副作用，不是目的。六個核心歷程裡最能代表它的是脫離糾結：不去挑戰念頭的內容，而是退一步觀察它，因為挑戰適應不良的認知反而可能強化它。

這一點值得和認知取向並排著看。認知重建要做的是辨識並修正想法的內容，接納與承諾要改的是人跟想法之間的關係。那些反覆出現的思考手法另外整理在認知扭曲一覽表。

行為活化、眼動減敏與其他新發展

行為活化主要是為低落的心情發展出來的，理論基礎是正增強。它的觀察是，心情低落的人會選擇不活動，躺著不動而不是去做以前喜歡的事，於是生活裡能帶來正向回饋的來源愈來愈少。做法是先挑戰「要等有力氣才做得了事」這個信念，排出漸進的行為時間表，做功能分析，再用每日活動記錄回來討論。完成任務本身就是增強，旁人的回應也是。

眼動減敏與歷程更新由 Shapiro 在 1987 年提出，本質是暴露治療的一種形式，結合了想像洪水與認知重建，共八個階段。第四階段最長，一邊想著困擾的影像，一邊追隨快速的左右移動。典型是四到六次面談處理一個目標，每次九十到一百二十分鐘。研究上有兩件事並存：一方面證據不少，對戰場退役的軍人做十二次療程，有超過七成七的人後來不再符合創傷的診斷，三十多年來也累積了三十多個控制性研究；另一方面，側邊眼球運動到底扮演什麼角色仍然沒有定論，有證據顯示眼動並不是不可或缺的成分。從當事人的角度看，它的吸引力在於不必詳細描述創傷事件，對難以用語言表達、或偏好行動與感官取向的人比較友善。

關係在這一派算什麼

這是行為治療最容易被誤會的地方。它並沒有說關係不重要，它說的是關係「必要而非充分」。溫暖、同理、真誠、接納都被視為行為改變的必要條件，少了它做不成事，但它本身不被當成療效的主要機制，而是讓策略能夠被執行的基礎。

這個立場跟個人中心正好構成一組對照。那一派主張三個核心態度既必要又充分，關係本身就是療效；這一派主張關係是地基，真正讓行為改變的是學習的安排。兩邊的完整說法可以互相參照，個人中心的六個條件整理在個人中心治療重點整理。

實際上，這一派對關係的經營比刻板印象裡多得多。有比較研究指出，走這條路的人給人的印象是直接、開放、真誠、願意坦露，這些特質在心理動力取向那邊反而比較少見。另外還有一層自覺：微笑、點頭、口語的回應本身就是增強，肯定進步是正增強，在對方焦慮時保持平靜則是在示範不焦慮。差別在於這一派很清楚自己正在當示範者與增強者，而不是不知不覺。

要做多久、怎麼結束

短期是這一派的本色，但具體數字各本教科書不一樣。一種說法是，適應與生活型態的問題常能在四到八次內推進，整體而言本質上有時間限制，通常十到十六次內會見效，因為它的目標不在重塑一個人，只在讓人有能力處理特定問題，最後不再需要協助。另一種估計比較長，說多數療程落在二十五到五十次，超過一百次很罕見。

長度會被幾件事拉長或縮短：標的行為愈難、細節愈精細就愈久；害怕愈強、又有現成的迴避管道（例如乾脆不搭飛機）也會拉長；用想像通常比用實境需要更多次，漸進法比密集法花更多次。反過來說，經濟上的支持、朋友與家人的配合會縮短它。

次數的安排也不是固定一週一次。評估階段與實境練習期間可能一週好幾次，穩定之後改成每週一次，再往後拉成隔週或每月追蹤。結案最忌諱來得突然，常見的做法是逐漸拉長間隔，或改成偶爾聯絡。還有一個慣例是在中途先約好一個重新評估的時間點，大約兩三個月之後，檢查問題分析對不對、技術選得對不對、需不需要轉向。

結案前通常還會做一件事：復發預防。核心觀念是讓人先知道未來還是可能冒出沒預料到的害怕，而那些感覺是正常而且短暫的，未必代表倒退。真正決定會不會滑回去的，往往不是感覺本身，而是人怎麼解釋那些感覺。

倫理：知後同意與非自願的情境

這一派特別在意倫理，一部分原因是它長期背著「操弄別人」的誤解。實際的立場是把影響的歷程攤開來講：所有治療都是一種社會影響，差別只在有沒有自覺、有沒有講清楚。當事人被告知程序、可能的好處與風險，成為資訊充分的參與者，這是這一派對這個質疑的回答。

目標設定的分工也是倫理設計的一部分。目標是什麼由當事人掌握，怎麼把目標形成、有哪些替代方案、方案和目標之間的關係是什麼，才是另一邊的工作。這個分析過程一定會帶出價值判斷，所以更要說明白。

比較困難的是取得同意本身就有障礙的情境，例如幼兒、嚴重學習障礙者，或是沒有能力表達意願的人。有時候可以取得部分的同意，有時候需要法定代理人。在長期照顧的機構裡，非自願的處遇要經過倫理委員會核准。這件事之所以被鄭重對待，是因為對某些對象來說，行為取向幾乎是唯一能用的模式，權力落差因此特別大。

多元文化：優勢與風險

優勢很明確。不少人偏好行動導向、實用取向，而不是情緒取向，而這一派不需要透過情緒宣洩就能促成改變。它明確、任務導向、處理當下、教具體的因應策略，對那些不鼓勵在外人面前表達情緒的文化背景來說門檻比較低。更進一步，它可以把歧視、經濟處境這些社會政治因素直接放進功能分析裡，因為它本來就在看環境條件。

風險同樣明確。第一，對種族、性別、性傾向這些變項的敏感度還需要提升。第二，太專注技術的時候，容易把問題窄化成一個特定的行為，看不見背後的社會文化脈絡與真正的求助議題。第三是漣漪效應：一個人顯著改變之後，身邊的人反應可能非常不同。所以不宜太快決定目標，要先討論改變的利弊、對家庭關係的衝擊，並且一起想好要怎麼因應周圍可能出現的阻力。

研究怎麼看

這一派的療效研究數量在各學派裡是最多的，方法學上也有自己的講究。

測量要三管齊下。 逃避行為的直接觀察、生理反應的記錄、自陳報告，三者之間的相關其實不高，改變的速度也不一樣，對不同做法的反應更不一樣。只測一種，就看不到另外兩個向度發生了什麼。

幾個常被引用的後設分析。 一份涵蓋大約四百份心理治療評估研究的分析得出的結論是，接受治療的人比沒有接受治療的人「改善度為百分之七十五」，而行為治療與其他治療之間沒有顯著差異。另一份檢驗一百四十三個研究的分析發現，行為與認知治療的改善程度高於心理動力取向，但認知取向又比系統減敏感法改善得多。還有一份涵蓋七十四個研究、超過三千四百名參與者的分析顯示，行為與認知行為取向優於個人中心取向、心理動力取向與控制組。

單一主題的研究比較有說服力。 以反覆清洗與檢查這類困擾來說，暴露加上儀式預防是被研究得最透澈的做法：直接引導的暴露優於自行進行的暴露，實境配合想像優於只用實境，單用這套或搭配藥物都優於只用藥物。復原的數字是六成到七成五的人有改善，但治療結束時症狀完全消失的只有大約四分之一。這種把好消息與限制一起講出來的寫法，正是這一派的風格。

研究設計的兩個常用工具。 一個是套裝與分解：先評估一整組程序的整體效果，再逐一抽掉其中的成分，看療效下降多少，藉此判斷哪一塊真的在起作用。另一個是控制組的選擇：無治療控制組用來控制自然變化，注意力安慰控制組用來區分所有治療都有的共同因素，例如關係、期待與暗示。

機轉還沒有定論。 沒有哪一個理論能涵蓋全部的行為治療。早期用學習二因素論解釋暴露為什麼有效，認為是消除了古典制約來的焦慮，後來 Bandura 的研究強烈質疑這個解釋，主張真正改變的是自我效能的期望值。他還指出一個實務上的關鍵：如果一個人把「這次沒事」歸因成運氣好、今天剛好是好日子，自我效能就長不起來，所以要協助他把改變歸因到自己身上。以表現為基礎的參與式示範之所以效果特別好，原因也在這裡。

幾組容易混的詞

• 負增強與懲罰：方向完全相反。負增強是移除討厭的後果讓行為變多，懲罰是讓行為變少。這是選擇題最愛的陷阱。
• 增強物與獎賞：增強物由結果定義，行為真的變多才算；獎賞只是給了東西，不保證行為會變多。
• 削弱與懲罰：削弱是把原本在給的增強停掉，懲罰是額外加上討厭的後果或拿走好處。削弱剛開始常會讓行為先變兇。
• 類化與區辨：一個是把學會的擴散到其他情境，一個是依情境做出不同反應。兩者是一對，都需要。
• 系統減敏感與洪水法：前者漸進、配合放鬆、從最輕的開始；後者密集、不准用任何方式降低焦慮。
• 實境與想像暴露：前者面對真實情境，通常見效比較快；後者處理的是無法或不宜重建的場景。
• 功能分析與應用行為分析：前者是一個歷程，界定讓行為持續的條件；後者是一整套取向，有系統地運用學習原理修正特定的標的行為。
• 認知重建與脫離糾結：一個要改變想法的內容，一個要改變人跟想法之間的關係，不辯論內容。
• 正念減壓與正念認知治療：前者不是心理治療，處理的是壓力與身體不適；後者是改編過的治療方案，針對的是人跟負向思考的連結。