認知行為治療

認知行為治療是什麼

認知行為治療的主張，用一句話講就是：人的感受和行動，大部分是被自己的想法決定的。事情發生之後，中間隔著一層解讀，那層解讀才是真正影響後果的東西。所以這一派不往下挖動機，也不停在情緒上，它把那層想法找出來、說清楚，然後拿證據去對。

它跟行為治療是同一條血脈。行為治療在 1970 年代之後長出了認知這一塊，名稱也慢慢從行為治療變成認知行為治療，兩者共享很多基本特色，最明顯的是結構、作業與客觀評估。差別在於，行為治療問的是「現在什麼條件把這個行為維持住」，認知行為治療問的是「你剛才腦袋裡閃過的是哪一句話」。學習原理那一半整理在行為治療重點整理，十一個主要學派的全局比較在諮商與心理治療各學派比較表。

有一件事要先講清楚，不然後面會看得很混亂：這一派不是一個人的理論。

一章裡住了四個人

主流教科書處理這一派的方式，是在同一章裡並排放四位創始者，因為他們的命題相同、做法很不一樣。

Albert Ellis 的理情行為治療。最早的一支，從哲學理念出發，核心是 A-B-C 模式，招牌動作是直接駁斥非理性信念。Ellis 過世後由 Debbie Joffe Ellis 延續。

Aaron T. Beck 的認知治療。從實證研究長出來的一支，從低落情緒的研究起家，核心是自動化思考與基模，招牌動作是合作經驗主義與行為實驗。他的女兒 Judith Beck 把它推得更廣。

Christine Padesky 與 Kathleen Mooney 的優勢基礎認知行為治療。Beck 那一支的變形，保留全部原理與技術，另外要求每一次都把對方的優點找出來用上。

Donald Meichenbaum 的認知行為矯治。重點放在自我對話，代表做法是自我指導訓練與壓力免疫訓練，後期還接上了敘事的觀點。

這四支彼此不取代。今天大部分做這個取向的人，手上的工具其實混了好幾家。

所有認知行為取向的六個共同點

分家歸分家，要被認得出是這一派，有六件事跑不掉：

1. 兩個人之間是合作關係。
2. 心理困擾主要來自認知歷程。
3. 焦點放在改變認知，藉此帶動情感與行為的改變。
4. 以當下為核心，而且有時間限制。
5. 姿態是主動而直接的。
6. 教導性，針對特定而有結構的目標問題。

再加上幾個外顯特徵，就更好認了：這是一套心理教育模式，有結構、會給家庭作業、要求當事人自己動手，而且很看重治療同盟。理論上的核心假設是信念、行為、情緒、身體反應四者互相關聯，動一個會帶動其他的。這也是為什麼它同時在用行為策略，並不是只談想法。

這個想法是從哪裡來的

源頭比想像中老。Ellis 把功勞歸給斯多噶學派的 Epictetus，引的是西元一世紀那句「人並不是被某個事件所困擾，而是被自己對於這個事件的看法所困擾」。Ellis 自己把它改寫成：真正困擾人的是對事情僵化且極端的想法，不是事情本身。

近代的影響有幾條。Karen Horney 那個「專橫的必須」被 Ellis 當成理論架構的重點；Adler 被他認定是先驅，因為個體心理學早就主張人是照著自己對事情的看法在行動，這一支的完整說法在阿德勒治療重點整理。Beck 這邊另有一條線，George Kelly 的個人建構理論被推崇為最早用認知模式描述人的取向，建構跟基模的相似度很高，細節在凱利個人建構理論。

兩位創始者的起點都是失望。Ellis 在 1947 到 1953 年間做精神分析，發現有些人感覺好一點了，症狀卻沒消失，也沒有比較能掌握生活，於是回頭去找哲學，1956 年在年會上發表了第一篇談「理性治療」的論文。他後來很後悔用這個名字，因為太多人誤以為那是一種不談情緒的治療。Beck 的起點更戲劇性，他本來想驗證「低落是憤怒轉向自己」這個精神分析的說法，結果在想法與夢裡都找不到那個轉向的憤怒，反而看到認知歷程裡一面倒的負向偏誤。兩個人幾乎同時在做這件事，而且彼此不知道對方的存在。

A-B-C：讓你難受的不是那件事

這是整個取向最常被引用的一張圖。

• A（促發事件）：已經發生的事，加上當事人對它的感知。可以是外在的，也可以是內在的，可以是真實的，也可以是想像的。
• B（信念）：對 A 抱持的看法，分成理性與非理性兩種。
• C（結果）：情緒與行為上的後果。

主張只有一句：造成 C 的不是 A，是 B。一段婚姻結束之後之所以整個人陷下去，真正的推手不是「離婚」這件事，也不是「我失敗了」這個推論，是關於離婚與失敗的那組信念。

實務上有兩個細節值得記。第一，多數人是從 C 開始說的，開口就是「我最近很低落」，所以要花點工夫把 A 問得具體，具體到「攝影機拍下來會看到什麼」的程度。第二，情感是經驗，沒辦法被質疑，能拿來辯的只有信念。初學的人最常做錯的就是去跟人家的感覺辯論。

D 和 E：駁斥要做哪三件事

A-B-C 只是描述，介入從 D 開始。D 是駁斥，包含三個動作：

• 偵測：把非理性信念找出來，特別注意「應該」「必須」「糟透了」「我真沒用」這類絕對性的說法。
• 辯論：從邏輯、證據、實際效果三個角度去質疑它。
• 分辨：把自我挫敗的信念和幫得上自己的信念分開。

做法不只有硬碰硬。教科書列出五種：直接講解原理、用蘇格拉底式的問句指出前後矛盾、幽默（笑的是那個想法，不是人）、用故事跟隱喻把氣氛維持住，還有自我揭露，也就是示範自己怎麼用同一套方法處理自己的非理性信念。

駁斥成功之後得到的是 E，一套有效的新哲學觀：想法比較合理、情緒是健康的負面情緒、行為也跟著換掉。Ellis 晚年還建議加上 F，意思是要強而有力地去同意並使用新信念。他看得很準，很多人是嘴巴上承認自己想錯了，日子照舊。

三種「必須」：對自己、對別人、對世界

Ellis 把非理性信念收斂成三句話：

• 對自己：「我必須做得好，並得到別人的愛與贊同。」
• 對他人：「別人必須公平、善良、體貼地對待我。」
• 對世界：「這世界和我的生活情境必須舒適、令我滿意且公平，能提供我想要的東西。」

他造了一個字來涵蓋這一整類，中文常譯成「必須化」。關鍵在於，問題不在願望本身。「我很希望拿到這份工作」是健康的偏好，「所以我非拿到不可」才是那一刀。有個比喻很傳神：希望口袋裡有一塊錢而只有九十分，那叫失望；認定自己必須有一塊錢而只有九十分，就是崩潰；就算必須有一塊錢而口袋裡有一塊一角，人還是會焦慮，因為隨時可能掉了二十分。

跟「必須」並列的第二個成分是低挫折忍受度，口頭禪是「我受不了」。它會長出兩種焦慮：一種是怕不舒服，威脅到的是舒適程度；一種是怕自己不夠好，威脅到的是價值感。同一件事往往兩種一起來。

困擾的困擾：為什麼焦慮會滾雪球

這一段是 Ellis 最好用的觀察之一。人會把情緒後果本身當成新的事件，再跑一次 A-B-C。

第一輪是「今天表現很差」跑出焦慮和無用感；第二輪，「我竟然這麼焦慮、這麼沒用」變成新的促發事件，再加上「這太糟糕了」的信念，結果是更強烈的焦慮。教科書把這個循環拆到八層：責怪自己表現差，責怪自己因此愧疚，責怪自己為什麼會這樣責怪自己，責怪自己看得一清二楚卻停不下來，責怪自己找了人幫忙還是沒好，一路到「我是沒救了」。

這也是這一派對其他取向的批評所在：很多做法不是盯著事件，就是盯著感覺，很少去動中間那一層，於是幫不了那些「為焦慮而焦慮」的人。

健康的負面情緒和不健康的負面情緒

這一派常被誤會成要人開心起來，其實剛好相反。它明確區分兩種負面情緒，而且只動其中一種。

健康的那一種包括難過、後悔、挫折、惱怒、擔心，它們來自理性的評估：「這件事不好、不方便、我不喜歡它。」這種情緒不但不用拆掉，還是推動人去改善處境的力量。

不健康的那一種包括焦慮、憂鬱、暴怒、罪惡感、羞愧，它們來自被絕對化和災難化加工過的信念：「這件事糟透了、我承受不了、這不應該發生。」它會癱瘓行動，讓人連補救的力氣都沒有。

所以要動的只有第二種。同一件壞事帶來的反應，能從第二種換成第一種，就算成功了。

無條件接納自己、他人與生命

Ellis 晚年的三個治療目標都跟接納有關：無條件接納自己、無條件接納他人、無條件接納生命。核心是一個很簡單的邏輯：可以評的是表現，不是人。表現差就是這次做差了，不等於這個人差。他很堅持自責是大部分情緒困擾的中心，心理健康的路就是停止責備自己和別人。

這裡有一組常被拿來比的對照。羅傑斯的無條件正向關懷是透過關係給出去的，被視為改變的必要且充分條件；這一派的完全接納則被放在「受歡迎但非必要也非充分」的位置，而且是靠認知重構自己長出來的，還得加上積極的教導、把弱點講清楚，以及一堆家庭作業。兩邊的完整說法可以對照著看，六個條件的版本在個人中心治療重點整理。

REBT 的技術分成三類

Ellis 很反對別人說 REBT 只會辯論。它的技術庫分三類，實作時常常混在一起用。

認知類。除了駁斥，還有認知家庭作業（列出問題、找出專制信念、逐條質疑，常用的工具是一張自助表）、改變用語（把「一定」換成「我比較希望」，把「這會很可怕」換成「這不太方便」）、閱讀自助書，以及利益成本分析，也就是把改變的好處和不改變的壞處列出來，每天認真想個十到二十次，特別適合難戒掉的習慣。

情緒類。理情想像是高強度的心理練習：想像最糟的情境發生，先讓自己經驗那份混亂，再練習把它換成健康的負面情緒，理想上每天一次、持續數週。幽默用來對付「太嚴肅看待自己」。角色扮演把想法、情緒、行為一起演出來。最有辨識度的是羞恥攻擊練習：刻意去做那些因為在意別人眼光而不敢做的事，例如穿很花的衣服上街、在公共場合大聲唱歌、到店裡跟老闆要一支根本不存在的工具。做法有兩條底線，必須合法、不能傷害別人，而且要當事人自己願意，不能是被逼著去做。

行為類。借用的是行為治療那一套，活動作業（留在不舒服的情境裡，一邊在心裡跟自己辯）、自我獎賞與自訂處罰、社會技巧與自我肯定訓練。最重要的仍然是在真實生活裡完成、而且會被記錄下來的家庭作業。

三層領悟：知道了不等於會改變

這一派對「頓悟」很有戒心，並且把領悟拆成三層。

第一層是看見自敗行為跟過去的經驗有關，但也看見過去的力量來自現在還握著的信念，不是當年那件事本身。第二層是承認症狀之所以還在，是因為此時此刻還在對自己重複宣傳同一套說法，所以責任在自己手上。第三層最關鍵：接受前兩層之後，還要知道覺察不等於自動改變，真正能矯正它的只有不斷的努力和練習。

只有前兩層是不夠的。這句話幾乎就是這一派對心理動力取向的回應。

自動化思考與基模：Beck 的兩層想法

換到 Beck 這一邊，詞彙變了。他最早的觀察是，很多人對某些想法幾乎沒有覺察，連自由聯想的時候都不會說出來，那些想法跑得快、不請自來、不受控制，緊接著就是可以感覺到的不舒服。他把這種想法叫自動化思考。

想法其實是分層的，由淺到深大致是：可以隨意叫出來的念頭，最好察覺也最不穩定；自動化思考，夾在事件和情緒行為中間，當下看起來很可信，認知扭曲在這一層最明顯；再往下是假設，句型多半是「如果我沒有把每件事做好，就沒有人會尊重我」；最底下是基模，也就是核心信念。

基模是在早年成形的，童年經驗加上對重要他人的認同，長出「我是可愛的」或「我是不夠好的」這類基本信念，後來的經驗再去加固它。它平常潛伏著不動，遇到特定的壓力才被活化。有個例子很有畫面：一位退休的主管，把「有生產力才有價值」「不工作就是懶惰」當成人生準則，靠這組信念一路做到位子很高，退休之後同一組信念原封不動，整個人卻垮了。基模沒有變，環境變了，效果完全相反。

每一種困擾有自己的認知側面圖

Beck 這一支最具辨識度的主張是，不同的困擾有不同的訊息處理偏誤，不是共用一套。低落的時候，選擇性地只組合失落與挫敗的主題；持續焦慮的時候，只挑出危險的線索；恐慌發作的核心是把身體感覺災難化，心跳快就讀成心臟要出事；被害感強的時候，則是把一切歸因到別人的惡意。

其中被研究得最透的是低落情緒的認知三元組：對自己的看法（沒有價值、不恰當）、對世界的看法（充滿障礙、沒什麼好事）、對未來的看法（不會好轉）。第三項尤其要緊，絕望感被認為是自殺的主要危險因子，量表上超過九分就具有預測力。三元組還會帶出一組連鎖反應：相信自己控制不了結果，於是不願意朝目標動，接著高估每件日常事務的難度，凡事都想找個更強的人來接手。

跟 Ellis 的差別就在這裡。Ellis 對焦慮、低落、憤怒教的哲學原則差不多，Beck 從第一次會談就為不同的問題寫不同的計畫。

認知扭曲有幾種？三本書的算法不一樣

認知扭曲是推理上的系統性錯誤，也是這一派最常被引用的清單。有趣的是數目各書不同：一種算法是七種，一種是九種，還有一種收成六大類。差別不在內容打架，在分類的粗細，例如把讀心術和負向預測從獨斷的推論裡拆出來，數字就會變多。

因為這份清單自己有一頁，這裡不重寫一遍。逐項的定義、例子、跟隔壁那一種怎麼分，都在認知扭曲一覽表。要提醒的是它在治療裡的位置：光是能把一個想法貼上「這是過度概括」的標籤，本身就有幫助，因為模糊的難受變成一個具體、有名字、可以處理的錯誤。

合作經驗主義與蘇格拉底式對話

Beck 這一支的關係怎麼建立，靠的是三個詞。

合作經驗主義是整個關係的定位。兩個人像共同主持一項研究：一起決定要檢驗什麼、一起蒐集支持與反對的證據、一起決定結論。想法不被當成真理或謬誤，是待檢驗的假設。這裡有個講得很傳神的比喻：把對方看成一位實事求是的科學家，只是他用來蒐集與整合資料的那台儀器，暫時被自己搞砸了。

蘇格拉底式對話是提問的技術。發問有四個目的：把問題講清楚、把想法和意象抓出來、看看這件事對他的意義是什麼、評估繼續這樣想下去會有什麼後果。它不是設陷阱讓人往裡跳。

引導式的發現是學習的安排。這裡當嚮導的一方會去設計新的經驗，讓對方自己撞見自己的邏輯錯誤，而不是被說服。前面那個是用問的，這個是用做的，兩個詞常被混著用，但其實分工清楚。

三個問題的技術與想法紀錄表

蘇格拉底式對話有一個很好上手的版本，三個問題照順序問：

1. 支持這個想法的證據是什麼？（現實檢驗）
2. 對這件事你有沒有別的解釋？（替代解釋）
3. 就算真的是那樣，那又代表什麼？（去災難化）

配套的工具是想法紀錄表。欄位大致是日期與情境、當時的情緒與強度、跑出來的自動化思考與相信的程度、替代性的回應（先認出這是哪一種扭曲，再寫出回應），最後重新評一次相信程度與情緒強度。它有雙重身分：既是下次會談的材料，填寫的動作本身就是練習。

有個小故事很能說明這件事怎麼開場。一個人被指派回家記錄負向想法，當場說「我做不到，我一定會失敗」，得到的回應是：你已經有三個了，再四十七個就好。

行為實驗：把信念當成可以測試的假設

這一派的行為技術有個特別的位置：它們存在的目的是逼出認知的改變，把行為練起來只是順便。

假設檢定要求把信念寫到夠具體才能測。教科書裡的例子是一位住院醫師堅信自己不是個好醫生，做法是先請他列出「好醫生」的條件，再補上他漏掉的項目（例如醫病關係、壓力下的決策），然後回去向同事和上司蒐集回饋。最後那句「我畢竟還算是個好醫生」是資料說的，不需要誰來安慰。

活動計畫表用零到十的量尺，記下每項活動的熟練程度與愉快程度。它同時做三件事：讓人看見心情其實有起伏、看見自己還是能完成並享受一些事、看見活動需要事先安排。

分級任務從幾乎沒有威脅感的難度開始，再一格一格往上加。去災難化是連續追問「那又怎麼樣」，一路推到最壞的結果，常常推到底才發現自己撐得住。重新歸因是把責任按實際比例分配回去，對凡事都往自己身上攬的人特別有用。重新界定是把「沒有人理我」改寫成「我需要主動去接觸別人」，把問題重述成自己做得到的動作。排除自我中心專門對付「大家都在看我」的錯覺，做法可能只是請他實際觀察一下，課堂上到底有幾個人在抄筆記、有幾個在發呆。

有一件事不能想當然爾：行為改變了，認知不必然跟著改變。這件事必須被驗證，不能假定。

Ellis 和 Beck 差在哪：七組對照

兩支的結論很像，氣質差很多。

	Ellis 的 REBT	Beck 的認知治療
對抗的力道	更積極、直接、快速、有力	相對溫和
核心焦點	絕對化的「必須」	訊息處理的偏誤
心理教育	書、影片、工作坊，視為基本要素	使用得少一些
情緒的區辨	清楚分健康與不健康的負面情緒	較不強調
情緒喚起	羞恥攻擊、理情想像、強力自我對話	不使用
減敏感的偏好	偏愛生動、現場的做法	並非如此
增強與處罰	常搭配使用，協助完成作業	較少

還有兩組差別常被拿來考。用詞上，一邊說信念「非理性」，一邊說它「功能失調」；定性上，一邊把它當哲學問題，一邊把它當功能問題，因為正常人也有不少非理性想法卻活得好好的，重點是怎麼自我矯正。

優勢基礎 CBT：從修問題到建韌性

Padesky 與 Mooney 那一支的出發點是一句話：通往心理困擾的路只有幾條，通往韌性的路卻有上千條。所以它不教一套標準的因應方法，改去挖對方已經有的。

做法分四步。尋找：問他生活裡有什麼事還算順利、什麼事每天都有動力去做，那些就是優勢領域。建構：仔細問出他在那個領域遇到阻礙時怎麼處理，整理成一份屬於他自己的韌性模式。應用：把那份模式搬到出問題的領域。練習：用行為實驗去試。關鍵在最後這一步的判準，成功不是任務有沒有完成，是遇到挑戰的時候韌性維持住了沒有。

它還有一個很暖的角度叫「為了好的理由」：即使是破壞性的行為，底下通常也有一個保護自己的理由。以及一個給慢性議題用的做法叫「新典範」，與其修改用了幾十年的舊系統，不如直接和對方一起建一個他想要的新系統。

自我指導訓練與壓力免疫訓練

Meichenbaum 那一支盯的是自我對話。他的前提是：人得先聽得見自己在跟自己說什麼，並且有辦法按下暫停，改變才會開始。他跟 Ellis 的差別在做法，一個是把非理性想法揭露出來直接攻擊，一個是幫人聽見自己的內在敘述，再用角色扮演把理想的說法練起來。

行為改變照他的說法有三階段：自我觀察，聽見自己的內在對話，認出自己不是負向思考的受害者，是一路促成它的人；開始新的內在對話，讓新的說法啟動一串與原來不相容的行為；學習新的技巧，把有效的因應方式用到真實情境裡。

壓力免疫訓練是他最有名的方案，比喻來自免疫：先成功應付比較小的壓力，慢慢養出對大壓力的耐受度。它也分三階段：概念化教育（建立合作、理解壓力的性質、開始自我監控）、技巧學習與鞏固（放鬆、時間管理、社會技巧、反覆練習新的自我陳述）、應用和維持（意象與行為演練、現場暴露、書面作業，把改變搬到生活裡）。收尾一定會做復發預防，核心觀念是把不順遂當成學習的機會，不是災難性的失敗，後續追蹤大約排在三個月、六個月、十二個月各一次。

這兩組三階段很容易被混在一起。前者說的是改變怎麼發生，後者是一套方案的實施流程。

正念認知治療：想法只是想法

當代發展裡最常被提到的一支。正念認知治療是一個為期八週、每次會談兩小時的團體課程，設計的目的很特定：預防低落情緒反覆回來。

它跟前面所有做法的方向不同。前面幾節都在改變想法的內容，這裡不改內容，改的是人跟想法之間的距離。核心概念叫去中心化，意思是看清楚「我很懶惰」只是一個跑過的念頭，不是對自己的正確描述。課程的重點也不是控制想法，反而是放掉控制：前四次練習注意想法、感受與身體感覺而不評價它們，後四次用同樣的方式注意情緒的轉變。能在負向想法剛冒頭時就認出它是個前兆，人就有機會不被捲進去。

這一支跟第三波的其他取向一起被討論，脈絡在行為治療重點整理那一頁。

做多久、一次多久、怎麼結束

短期是這一派的本色，但具體數字三本教科書各有說法。

低落與焦慮的問題，一種說法是十二到二十次會談；另一種寫得更細，單一取向的憂鬱大致是每週一次、十五到二十五次，比較嚴重的先每週兩次做四到五週，再每週一次做十到十五週。恐慌類的困擾通常六到十二次，許多焦慮問題三到十二次就有進展。REBT 的數字更短，五到十二次見效是常態，相當數量的人在不到六次之內就有改善，焦慮的處理多半十次到二十次內結束。另一本的統計比較能反映真實世界：某機構七百三十一位當事人的療程平均數是十六點五次、中位數十一次，大約四分之一的人做了二十三次以上。長期人格議題是例外，通常要十八到三十個月，初期一週還要兩三次。

單次會談常見的做法是緊守四十五分鐘，因為結構夠清楚，這段時間可以完成不少事。會談開始前經常先請對方填一份簡短的量表，追蹤這一週的變化。

結案從第一次會談就開始鋪路，因為目標之一本來就是讓人有能力自己接手。後期把頻率慢慢拉開，改成隔兩週或每月一次，另外會花一兩次專門討論症狀如果回來要怎麼辦：怎麼偵測、用哪一招、必要時找誰。結束之後通常還有一到兩次追加晤談，約在一兩個月後，用來鞏固成果。

值得一提的是，對復發的擔心本身常常就帶著扭曲，例如「我要嘛有病要嘛百分之百好了」的二分法，或是毫無根據的負向預測。這時候要回頭講清楚：治療教的是更有效的處理方法，不是製造一個不會再難過的人。

適合誰、什麼情況不建議只用這一套

這一派對適用條件講得很直白。最理想的條件是現實感良好、注意力與記憶堪用，能夠把注意力放在自己的自動化想法上，接受這種一起工作的關係，願意忍受做實驗時的焦慮，並且為自己的問題負起責任。心理層面領悟力高的人效果最好，但這不是門檻，只要能理解想法、感覺、行為三者的關係，並且願意動手幫自己，準備一下也能受益。

不建議只靠這一套的情況也講得很清楚：嚴重脫離現實、出現幻覺或妄想，或是情緒在高低兩極之間大幅擺盪，都不宜把它當成唯一的做法。REBT 那邊的清單類似，與現實脫節、嚴重自閉或大腦受傷的狀況會轉介出去，療效最好的是中度困擾與單一問題的人。

理論上的解釋很一致：這套方法的引擎是當事人自己，作業做得少、傾向逃避的人，進步自然有限。另外還有一種限制不在動機而在能力，叫認知欠缺，指的是注意力、記憶、預見後果或解決問題的能力本身不夠用，那跟想法內容錯了是兩回事。

多元文化：貼合的地方與要小心的地方

有人形容這一派跟多元文化諮商有近乎完美的適配性，理由是兩邊的假設可以互相接上。貼合的地方包括：從一開始就會把文化、族群、認同帶進討論；直接使用對方的信念系統與世界觀來工作；心理教育的重點清楚、可以修正；合作的結構讓人保有決定權；而且它可以把歧視、經濟處境這些社會條件當成真正的變項放進來討論，社會層面的改變也可以是目標之一。

要小心的地方同樣具體。第一，這一派對依賴的評價偏負面，但很多文化把相互依賴看成心理健康的必要條件，硬要說服人獨立會得到反效果。第二，它強調果斷、獨立、語言表達與理性論辯，在推崇含蓄溝通、以聽和觀察為主、接受重於改變的文化裡會卡住。第三，太聚焦當下，可能忽略那些根扎得很深的文化信念。第四，個人主義的預設容易把家庭與社會脈絡切掉。

比較穩的做法是：不要去挑戰對方核心的文化價值，除非他自己明確打開了那扇門；能用合作就不要用面質。有個例子很清楚，一位在重視合作與相互依賴的文化裡長大的女性正在面對婚姻結束，比較好的路是用她文化裡本來就有的價值去支撐她，而不是急著告訴她「你活在別人的期望裡」，那句話很可能換來的是她不再出現。

研究怎麼看

這一派的實證資料在各學派裡數量最大。

整體的回顧。有一份回顧整理了十四篇後設分析，涵蓋三百二十五篇研究、九千一百三十八位對象，結論是相對於安慰劑或控制組，認知治療確實有幫助。在低落情緒的處理上，早期就有七個獨立中心做過跟藥物的比較，結果是單獨使用不輸給藥物，甚至更好；六個比較「單獨用藥」與「用藥加上認知治療」的研究，其中四個顯示合併比較好。

長期效果是它的強項。一項多地點的大型研究發現，中度的情況下心理治療與藥物同樣有效，重度的部分結果比較複雜、各地差異很大；但追蹤一年之後，接受認知治療那一組的復發率最低。三個月到兩年的追蹤研究也一致指向同一件事：它的效果比較撐得久。

歷程的發現比數字更實用。做家庭作業的人改善比較多，而且嚴重程度不影響一個人會不會做作業。改善通常發生在前一次會談中真的動到了某些想法之後。

REBT 這邊的資料。累積了兩百篇以上的成果研究，多數回顧顯示它優於不治療，也經常優於其他做法，其中一份涵蓋七十個研究的分析發現效果與投入的時間有關。但方法學上的批評也很直接：很多研究沒有確認自己測的到底是不是 Ellis 版本的做法，也很難跟認知治療切乾淨。

貢獻與受到的批評

四支各有各的貢獻。REBT 的貢獻是教人不必靠別人介入就能自己處理，並且留下大量心理教育的工具。Beck 那一支的貢獻是實證路線，把結構化的短期處理做出來，效果研究被評為黃金等級。優勢基礎那一支把處理問題擴展成發展正向品質。Meichenbaum 那一支讓人看清楚壓力多半是自己透過內在對話製造出來的。

共通的貢獻有兩個：把新觀念變成具體的動作（合作設計作業、練習、預防復發），以及把治療的過程去神祕化。

批評也不少。最常見的一條是它很少處理情緒在治療裡的角色。回應是這一派讓人跟情緒保持適當距離，但同時用想像、角色扮演、情緒表達把情緒帶進來，處理的一直都是情緒和情緒的後果。針對 REBT 的批評集中在兩點：主張探索過去沒什麼用，以及面質的風格可能讓人不舒服，尤其在關係還不穩的時候；回應是 Ellis 本人在早期會談也會聽童年經驗，而且沒有人必須模仿他的大膽風格。針對 Beck 那一支的批評是太重視正向思考、太技術導向、否認過去；回應是它要的是基於事實的思考，不是說服人往好處想，而且引導式的提問本來就會碰到意識底下的假設。

最後還有一條限制不在理論上。這是一個主動、高結構的取向，做這件事的人本身是怎樣一個人、訓練夠不夠、關係建立得好不好，直接決定了這套方法能不能用得出來。

非理性信念、認知扭曲、認知欠缺：幾組容易混的詞

• 非理性信念與認知扭曲：前者是 Ellis 的詞，指哲學層次的絕對化要求，太僵硬所以站不住；後者是 Beck 的詞，指訊息處理上的系統性錯誤，是推理錯了，不是不理性。
• 認知扭曲與認知欠缺：一個是想法的內容錯了，一個是處理能力本身不夠（注意力、記憶、預見後果、解決問題）。前者可以用證據糾正，後者要用別的方式補。
• 自動化思考與基模：一個是情境一來就冒出的表層想法，一個是底下決定解釋方式的規則。中間還隔著一層「如果⋯就⋯」的條件假設。
• 蘇格拉底式對話與引導式的發現：前者是用問句讓人自己推出結論，後者是設計行為實驗讓人自己撞見答案。一個用問的，一個用做的。
• 健康與不健康的負面情緒：難過、後悔、擔心、挫折是健康的，來自「這不好」；焦慮、憂鬱、暴怒、罪惡感是不健康的，來自「這糟透了、我受不了」。
• 想要與必須：「我很希望如此」是偏好，受挫只會失望；「我非如此不可」是要求，受挫就會崩潰。整個 REBT 的槓桿點就在這一步。
• 不適焦慮與自我焦慮：前者怕的是不舒服，威脅到舒適程度；後者怕的是自己不夠好，威脅到價值感。
• 感覺好一點與真的好轉：溫情、宣洩、轉移注意力能讓人舒服一陣子，信念層次沒動過，下次還是會回到原地。
• 行為改變三階段與壓力免疫訓練三階段：前者講的是改變怎麼發生（自我觀察、新的內在對話、學習新技巧），後者是一套方案的流程（概念化教育、技巧學習與鞏固、應用和維持）。